FICHE D’INSCRIPTION DES BÉNÉFICIAIRES Â L’ACTION » Solidarité COVID – 19″ Formulaire de saisie Date de saisie du formulaire Date de remise des paniers Personne responsable du Foyer Nom et prénom Age Situation sociale Classe catégorie des bénéficiaires "1" Séniors de 1 à 3 personnes, "2" Panier classique 1 à 3 personnes, "3" Panier classique Plus de 4 personnes Choisissez la catégorie Catégorie 1Catégorie 2Catégorie 3 Composition du Foyer Nombre d'adultes Nombre de bébés Nombre d'enfants de -18 ans Envoi